様式第１５号（第２条関係）
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業者の記載事項 （表面）
受 付 番 号
事 業 所
フ リ ガ ナ 名 称
所 在 地 （郵便番号 ― ）
連 絡 先 電 話 番 号 F A X 番 号
当該事業の実施について定めてある定款・寄付行為等の条文 第 条第 項第 号 事
業 所 種 別
① 介護老人保健施設
※ 該当する事業所種別に○を記 入すること。
② 指定介護療養型医療施設 ③ 療養病床を有する病院・診療所 ④ 診療所
⑤ 老人性認知症疾患療養病棟を有する病院
指定申請を行う病棟部分の入院患者又は利用者の定員 人
指定申請を行う病棟部分の入院患者の数（上記④又は⑤に該当する場合に記入すること。） 人 管
理 者
フ リ ガ ナ 住 所 （郵便番号 ― ） 氏 名
生 年 月 日
指定申請を行う病棟部分の 従業者の職種・員数（上記 ④又は⑤に該当する場合に 記入すること。）
担当 医師
看護職員 介護職員 作業療法士 精神保健 福祉士等
１看護単位当 たりの病床数 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
常勤（人） 非常勤（人）
常勤換算後の人数（人） 基準上の必要人数（人） 適合の可否
指定申請を行う病棟（病室）部分の設備基準上の数値記載項目 （上記④または⑤に該当する場合に，該当部分に記入すること。）
基準上の 必要数値
適合の可否
④ 利用者１人当たりの床面積 ㎡ ㎡以上
⑤ 病
室 １病室の病床数 床 床以上
入院患者１人当たりの床面積 ㎡ ㎡以上
老人性認知症疾患療養病棟の用に供される床面積 ㎡ ㎡以上 廊
下
片廊下の幅 ｍ ｍ以上
中廊下の幅 ｍ ｍ以上
生活機能回復訓練室の面積 ㎡ ㎡以上
デイルームと面会室との合計面積 ㎡ ㎡以上
主な 掲示 事項
利用料 法定代理受領分（一割負担分） 法定代理受領分以外
そ の 他 の 費 用 通常の送迎の実施地域
添 付 書 類 別添のとおり
備考 １ 「受付番号」欄，「基準上の必要人数（人）」欄，「適合の可否」欄及び「基準上の必要数値」欄には， 記載しないでください。
２ 「事業所種別」欄には，該当する欄に○印を付してください。
３ 「指定申請を行う病棟部分の入院患者又は利用者の定員」欄には，当該施設のうち短期入所療養介護に 供する部分の定員について記載してください。
４ 「利用料」欄及び「その他の費用」欄は，別に資料を添付することにより，記載を省略することができま す。
５ 記載する欄が不足する場合は，適宜欄を設けて記載するか，又は別葉としてください。
サービスの部分との料金の状況が分かる料金表を提出してください。 （裏面）
添付書類
１ 申請者の定款，寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等
（法人以外の者が開設する病院又は診療所の場合は必要ありません。）
２ 病院の使用許可証，診療所の使用許可証又は届出書の写し（病院又は診療所の場合に限ります。） ３ 従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類
４ 建物の構造概要及び平面図（設備の概要を記載してください。） ５ 運営規程
６ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要に関する書類 ７ 当該申請に係る事業に係る資産の状況に関する書類
８ 誓約書
９ 役員の氏名，生年月日及び住所を記載した名簿
10 土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は，契約書等） 11 法人の直近２期分の確定申告書の写し
（付属明細書，賃借対照表，損益計算書並び に販売費及び一般管理費の明細書を含む。）
12 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び連絡先等を 記載した書類
13 本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書類
